Fiche médicale 2022 - 2023
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prenom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Equipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Numero affiliation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PROFIL MÉDICAL :
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SOUFFRE-T-IL DE… |
Oui |
Non |
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Oui |
Non |
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Asthme |
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Probleme d’ouie |
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Diabete |
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Port d’appareils dentaires |
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Epilepsie |
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Port de lunettes |
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Evanouissement |
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Port de verres de contact |
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Probleme cardiaque |
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Le joueur est‐il vaccine contre le tetanos ? |
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Probleme respiratoire |
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Allergie (precisez)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
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Commotion cerebrale |
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Autres (precisez))_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
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A compléter par le médecin
Je soussigné _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ docteur en médecine,
Domicilié à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Certifie avoir examiné et interrogé ce jour, le joueur dont l'identité figure ci-dessus.
De cet examen en résulte que l'intéressé est : APTE / INAPTE
À la pratique du football en ce compris l'entraînement et la mise en condition physique
Date : _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _
Signature et cachet du médecins :